创伤、PTSD及其心理干预

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目 录

1.相关概念
1.1.危机的概念和特点
1.1.2.危机的分期和分类
1.1.2.1分期
1.1.2.2.分类
1.2.急性应激障碍，ASD
1.3.创伤后应激障碍，PTSD

2. 精神创伤和PTSD的理论
2.1．行为理论
2.2．认知理论
2.3．眼动脱敏和再加工治疗
2.4．精神分析理论
2.5．心理生物学理论
2.6．附：关于哀伤(Mourning)的理论
2.6．1．弗洛依德的哀伤理论
2.6．2．依恋与哀伤双程模型

3.流行病学数据
3.1.国外
3.2.国内

4.影响因素和易感因素
4.1.创伤性事件
4.2.易感因素
4.3.创伤后因素
4.4.人格因素

5.创伤后应激障碍(PTSD)的生物学机制
5.1.神经生物学研究
5.1.1.脑内的记忆系统紊乱
5.1.2.记忆的印痕与中枢神经系统的突触可塑性(LTP)
5.2.神经内分泌功能紊乱

6.PTSD的共病情况及转归情况
6.1.与其他精神疾患共病
6.2.睡眠障碍作为症状或共病
6.3.远期效应与转归研究

7.危机干预
7.1.干预模式
7.1.1平衡模式
7.1.2 认知模式
7.1.3 心理社会转变模式
7.2 危机干预技术
7.2.1 支持技术
7.2.2 干预技术
7.3．危机干预的步骤
7.3.1.Gilliland和James之干预六步法
7.3.2. 紧急事件应激报告(critical incident stress debriefing，CISD)
7.4．危机干预中的评估
7.4.1 对危机的性质进行评估
7.4.2 对求助者的功能水平进行评估
7.4.3 对求助者的应对机制、支持系统和其他资源进行评估
7.4.4 危险性评估危险性评估
7.5.危机干预的主要领域
7.5.1.自杀
7.5.2．灾难
7.5.3 丧失
7.6.小结

8.PTSD的处理
8.1.药物治疗
8.2.心理治疗
8.2.1.认知行为治疗
8.2.1.1.暴露治疗
8.2.1.2.焦虑管理训练
8.2.1.3.认知治疗
8.2.1.4.例如：认知暴露疗法方案
8.2.2.眼动脱敏再加工（EMDR）治疗
8.2.2.1.EMDR概述
8.2.2.2.EMDR的治疗程序
8.2.3.团体治疗
8.2.4.儿童PTSD的治疗
8.2.4.1.药物治疗
8.2.4.2 认知行为疗法（CBT）
8.2.4.3 积极的社会支持
8.3.疗效及转归研究
8.3.1早期干预的疗效
8.3.2 PTSD心理治疗方法的疗效


1.相关概念

1.1.危机的概念和特点
Mitchell和Resnik认为危机是一种情感紊乱状态。也可以认为是情感上的重大事件，该事件可作为人生变好或变坏的转折点。或者说危机是由于突然发生的重大生活事件引起的暂时的心理失衡状态。它是一把双刃剑，既可引起焦虑、悲伤、愤闷等不良情绪，又可使人更加成熟。
正常人都处于心身平衡状态，也就是他们的日常生活是思维、意志、情感和生理需要处于某种程度的和谐状态，在不适当的应激发生时，人的平衡状态可受影响，可能出现情感和思维失控，以致经历一种极端的情感紊乱。这时人就处于危机期。
危机的特点。通常是突然产生，用正常的应付方法失败，而出现的紧张、焦虑、害怕、害羞、无助感等不良情绪。多数危机的持续时间短暂，24至 36小时，也有持续4至6周的情况（如一些重大自然灾害）。它们能引起心理易感性增加，导致潜在危险，甚至自我毁灭，或社会不允许的攻击行为，或者提供一个成熟的机会。危机的结果取决于适当帮助的有效性。
1.1.2.危机的分期和分类：
1.1.2.1分期：
危机前期（Precrisis）：人处于平衡状态，能够应付日常生活中的应激事件。
冲击期（Impact）或震惊期（Shock）：高强度生活事件发生前几小时，表现为不能合理思考，焦虑、惊恐，个别人出现意识不清。
危机期（Crisis）或防御退缩期（Defensive retreat ）：冲击后的表现持续下来，表现为不能解决面临的困难，退缩，或否认问题的存在，或合理化，或不适当投射。
解决期（Resolution）或适应期（adaptation）：用积极的办法接受现实，成功地解决问题，焦虑减轻，自我评价上升，社会功能恢复。
危机后期（Postcrisis）：变得更成熟，获得更多的积极应付技巧。有些则表现人格改变，或表现出敌意、抑郁、滥用酒精药物和食物。神经症、精神病、慢性躯体不适均可能出现。
1.1.2.2.分类：
Baldwin于1978年提出一个有利于评估和治疗的危机分类系统，包括六种类型，且心理病态程度是从弱到强。1.倾向性危机（Dispositional crisis）。它是由外界因素引起的急性发作的短暂痛苦。例如失恋后的反应。2.过渡期危机（Transitional Crisis）。它是由预期的生活变化所引起的危机。例如刚退休时反应。3.创伤性危机（Traumatic Crisis）。它是由突然的、出乎预料的事件引起，例如亲人突然去逝。4.发展危机（Development Crisis）。在个体人生发展过程中发生的危机，如学生的亲人突然去逝，失去经济来源。5.精神病理性危机（Psychopathological Crisis）。它是由内在精神病理机制引起的危机。如精神病人在病态思维下的自杀姿态。6.精神科急症（Psychiatric Emergency）。它是由精神病引起的危机，如在精神病态下伤害他人的行为。
1.2.急性应激障碍，ASD
《 美国精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM－IV)对发生在创伤后最初1个月内的ASD作如下诊断要求：
①经历创伤事件；②至少有3个分离症状；③至少有1个再度体验的症状；④有明显的逃避表现；⑤有明显的高警觉症状；⑥这些症状发生在创伤后2天到4周之内。
创伤后的分离反应在精神病理学中，对于躯体的远期影响而言，是个关键的影响因素。通过对部分灾难事件幸存者的研究得出结论，3大急性分离症状由再体验感、逃避反应及高警觉性组成。Nixon等闭报道ASD患者在高强度工作中比非ASD受试者表现出更多的分离和惊恐反应。有证据称，创伤后的惊恐发作比再经历感、逃避、焦虑及抑郁反应更容易预测随之而来的分离症状阁。Sterlini等困通过对初次参加跳伞的运动员研究发现，高警觉反应对分离症状有很强的预测性。
诊断ASD的主要目的是预测ASD的发生，然而在PTSD患者中，有半数在受创伤后最初的1周并没有明显的ASD症状。所以通过ASD预测PTSD的研究仍然是个困难的问题。有研究发现，达到ASD诊断标准的人，78%在6个月后发生了PTSD，而60%没有任何分离症状(亚临床ASD)。经2年跟踪调查，Harvey等报道，80%最初诊断为ASD者在6个月后发生了PTSD，而40%在6个月后发生PTSD的患者和27%在2年后发生PTSD的患者，最初并没有达到ASD的诊断标准。Staab等通过对台风后幸存者的调查得出结论，早期符合ASD诊断标准的人患PTSD的几率要大于没有或仅有亚临床ASD症状者。
1.3.创伤后应激障碍，PTSD
PTSD在《中国精神障碍分类与诊断标准第3 版（CCMD-3）》中归在“应激相关障碍”，在《国际疾病分类第十版（ ICD-10）》中归在“严重应激反应”，在《美国精神疾病诊断统计手册第四版（DSM-IV）》中归在“焦虑障碍”。虽然不同系统中的归类不完全一致，但疾病定义和临床表现基本相。
根据美国精神障碍诊断统计手册第四版定义，PTSD诊断标准主要有4：(1)个体亲身经历或目击威胁自身或他人健康的事件；(2)症状反复发作，包括创伤记忆干扰、幻觉再现、噩梦或当提及创伤，甚至无关强刺激（如噪音）均可诱发惊恐不安、难以控制的创伤回忆、突然行为障碍等甚至心理或生理器官功能失调；（3）个体有明显躲避回忆创伤的想法、拒绝或害怕接触某些场合和诱发物、如某些与创伤相似的影视节目、新闻及环境，个人生活情趣减退，语言表达障碍，环境适应能力下降等；（4）处于高度警觉状态，表现为失眠、敏感、注意力下降或者惊吓过度、人际关系不良，甚至影响其基本社交、工作及生活能力；这些症状引起器官功能损害；至少持续一个月。此外患者还可伴随思维障碍、学习记忆能力减退、注意力分散等多种认知受损症状；同时亦常并发情感性障碍（如重症抑郁症，精神抑郁症，躁狂症），焦虑性神经症（如广泛性焦虑症、惊恐症），药物滥用等其它类型的精神疾患。
PTSD症状往往在创伤后立即出现，若症状在三个月内逐渐消失，称为急性PTSD，超过三个月以上仍未消失，则称为慢性PTSD。令人担忧的是，慢性的PTSD若是处理不当，将可能持续数年或数十年，甚至影响受创者的一生。此外，还必须注意的是，部份患者的症状并非一开始就会显现，有时会在受创半年或更长的时间后症状才开始出现。
赵丞智等的研究指出，患有PTSD的青少年出现频率较高的症状有：重现创伤感受、警觉性过高、强烈的生理反应、强烈的心理痛苦和烦恼及反复闯人的痛苦回忆，出现较少的症状是情感麻木与回避。由于创伤事件的性质不同，因此儿童表现出来的用PTSD症状也有所不同。
Catherine指出不同年龄阶段的儿童，其PTSD的反应分别为：学前儿童的反应：急躁、呆滞、睡眠失调与畏惧夜晚、发展退化、粘人；学龄儿童的反应：拒绝上学、在家或学校出现攻击行为、在同伴中退缩、注意力下降、成绩下降、胃痛、头痛、害怕睡觉、粘人；前青少年期与青少年期的反应：自我伤害的行为、有自杀的念头、问题行为、分离症状、丧失现实感、物质滥用。


2. 精神创伤和PTSD的理论

2.1．行为理论：莫勒指出，恐惧是通过经典性条件作用而习得的，即一个中性刺激通过与厌恶刺激相结合使人产生恐惧。用此理论解释创伤后应激障碍，意味着创伤时存在的中性刺激物，通过与被刺激后的反应之间建立的联系引发了恐惧，并且由于泛化作用和次级条件作用，凡是与受创时存在的刺激相似的其他刺激也能引发恐惧。回避行为是通过操作性条件作用建立起来的，即一个人能学会使用回避或逃避行为，不再对刺激感到恐惧，从而降低与创伤有关的焦虑。回避反应的重复会通过操作性学习原理得到加强，成为患者行为的一个重要表征。暴露疗法和系统脱敏疗法就是利用学习理论的原理进行PTSD的治疗。
2.2.认知理论：认知理论认为个体在头脑中存在一套关于整个世界和社会的模型及信念，但创伤经历产生了与这些模型和信念不一致的信息，个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。当新的信息整合进人已存在的模型，则发生成功的信息加工；若整合不成功，则可导致PTSD。治疗意义上的认知理论认为，是一个人对事件的解释而非事件本身的性质，构成了情绪反应的基础。因此可以认为，人们之间正是由于对同一事件的解释方式不同，最终引发了不同的情绪。
2.3.眼动脱敏和再加工治疗(eye movement desensitization reprocessing，EMDR)理论：作为眼动治疗的理论基础，该解释是认知倾向的。已经有证据说明，人类具备一种内在的适应性信息处理系统(an innate adaptive information processing system)，这个信息处理系统是作为人类思维和情绪自我调节功能的一个部分而存在的。研究认为当一个人感觉非常心烦和痛苦的时候，他的大脑是不能象正常时那样处理信息的。一部分人在经历创伤性事件时，那些能激发强烈情绪反应的创伤性事件和经历创伤时反复出现的情景（recurring situation）使当事人内在的适应性信息处理系统的功能发生"凝结"和"阻滞"。随后，那些创伤性体验的内心和外界的象征或迹象不断地触发与当事人首次曾经历创伤时一样强烈的视觉、听觉、味觉、思维、身体感觉（生理）或情绪上的重复再体验（reexperiencing），导致了PTSD症状的出现。诸如此类的没有被当事人适应性处理的创伤性记忆可能对当事人在如何看待世界和对他人关系的问题上产生一种非常深刻的负性影响。在这些未能被适应性处理的的创伤性经验影响下，当事人的行为往往会变的非常的不灵活和局限，以便避免痛苦再体验现象的反复发生。这就是PTSD症状的精神病理学基础。
2.4.精神分析理论：弗洛伊德认为，持续的创伤反应反映了创伤事件与童年时期被压抑的冲突之间的一种联系，并且表现为个体努力防止在意识上觉知这些事件。他把创伤引发的情绪剧变看作是创伤性神经症的根源，遭受的创伤愈强烈，一个人愈加无法从意识上表达它，而个体的无准备性又导致了这些刺激对机体防御机制的冲击和破坏。埃里克森则认为，创伤摧毁了个体的安全感，其持续时间的长短受重新认知和理解创伤所需时间的制约。假如个体能有效地将创伤在意识中整合、认知和重构，积极回归现实生活，心理危机就能得以解决。
2.5.心理生物学理论：这一理论认为，创伤后应激障碍是个体对刺激的自主反应调节机能的失效，具体表现为患者活动过度或表情木然。创伤后应激障碍患者的反应过度可通过心率、皮肤导电和血压等生理指标测定，它们是对创伤事件刺激物的反应。研究还发现，创伤后应激障碍的患者会出现神经激素的变化以及奇特的脑异常症状。
2.6.附：关于哀伤(Mourning)的理论
丧失 (Loss)是人成长过程中必然会产生的现象，而灾难中，更多的人在非自然的和突发的情况下面临丧失。丧失指失去（死亡或离开）亲近的人；失去未来的各种可能性；以及身体的损害等。亲人死亡常是重要的客体丧失(Object Loss)。丧失不必然带来创伤，但哀伤是必然的。哀伤的过程是修通丧失、避免形成创伤的过程。对于死亡和各种丧失，哀伤是悲伤(grief)的一种体验和修通的过程，在这个过程中，哀伤者放弃对失去的客体的紧密情感。正常的悲伤使我们记住美好。我们通过悲伤而达到心理的痊愈，即丧失的痛苦的解除。但其它形式的悲伤可成为心理发展中的障碍，使丧失成为创伤。如：未解决的、延长的悲伤；忧郁；常年的哀悼者。未解决或延长了的悲伤表现为哀伤的过程被停止或阻碍；内疚感、回避、周年的纪念等是未完成悲伤的症状。常年的哀伤者的表现为：丧失的客体以与心理隔开的方式保留，可以表达的、内心得以休息的地方为墙围住了；否认丧失；社会行为如为死去的人提供食物；把丧失的客体作为与过去的连接体。
丧失，需要哀伤修通，而修通的过程包括(Varvin，2003)：确认和理解丧失的真实性；.表达、调整和控制悲伤；.应对由于丧失所带来的环境和社会性的改变；转移与丧失的客体的心理联系；修复内部的和社会环境中的自我。
2.6.1.弗洛依德的哀伤理论：其早期哀伤的理论认为，哀伤是主观地切断与丧失的客体的情感依恋，将力比多自由地投注在新的客体上(1917)。后来，弗洛依德又做了些修正，他认为认同过程最初与忧郁症相连接，作为哀伤整合的组成部分(1923)。Olders H认为，哀伤的阶段首先是在认知上认清客体丧失的真实性；然后是哀伤的行为，比如搜集有关丧失客体的信息和物品、将一些东西进行具体的清除的行为；最后悲伤的心理伴随物可以通过直接作用在神经传输或神经荷尔蒙等产生影响。
除了与亲人死亡有关的丧失以外，生活和正常的发展中有许多种丧失。其他情形其实在某种意义上，也同样需要一种类似仪式化的方式由当事者进行悼念。Olders H指出，“哀伤对于这些丧失是必须的”；“对于没有得到令人满意的哀伤，其结果会产生精神疾病或身心疾病”。相比之下，适当的哀伤是需要的，并且哀伤和通过心理治疗达到康复是能够采用的两条平行线。
弗洛伊德认为，精神分析为丧失者提供了一个诉说氛围（通过治疗联盟的形成，即治疗关系和设置），可以表达对丧失的客体的爱与恨，表达时会伴随强烈的情感体验，甚至忧郁，而这是与丧失的客体分离的过程。当然也适用于其他的丧失。与旧的客体分离，与新的客体建立联系，精神分析师常成为丧失者新的连接客体。而这种连接通过稳定的治疗设置以及较长时间的陪伴而逐渐建立起来。精神分析师作为新的客体连接常是通过移情，求助者(丧失者)将重要的客体(失去的客体)投射在精神分析师身上。而通过修通，求助者与精神分析师建立起新的连接。这是哀伤后所恢复的重要能力，与新的客体建立联系的能力。
当前的心理治疗之基石之一就是良好的治疗关系，而不论某种治疗方式是否强调移情，移情通常会在良好治疗关系的情况下发生，当然需要一定的治疗疗程的设置，那么对于其他形式的心理治疗，精神分析的上述理论依然适用。
面对丧失人们会采用各种悼念的方式，各种悼念的仪式、风俗等，实为人们面对丧失的一个哀伤过程。仪式化的哀悼过程中，人们由丧失带来的痛苦得以修通，使丧失不带来创伤。遗憾的是 ，并不是所有的人都有机会为他们的丧失进行过悼念，完成有效的哀伤过程，使他们的丧失得以修通。比如一个小孩，在他3岁的时候妈妈去世，他可能没有机会跟随其他的亲人去参加悼念仪式，也可能觉得他小，还不太懂事，甚至骗他妈妈是出远门了。没有人给他或他自己尝试进行哀悼的过程，内疚感、回避等情感与行为，常可能一直伴随着他，成为未解决的悲伤的症状。长大的过程中，他感受不到真正内心的快乐。哀伤是一个高级的社会过程。存活的客体在完成哀伤的主要心理任务中，扮演着一个决定性的角色。通过那些悲伤的阶段，使失去亲人的人做好准备新的委身，委身于其他人以及接受新的个人的角色。如果分离是永久性的，就需要其他新的关系，就需要澄清对旧的客体的依恋。这个过程包括清除对旧的客体的情感连接。然后建立与新的客体的连接。哀伤的过程和有效的悲伤过程，有利于这种放弃和新的连接。
2.6.2.依恋与哀伤双程模型：2005年Stroebe针对丧偶者提出的“依恋与哀伤双程模型”整合了依恋理论、创伤研究和认知应对理论。Stroebe等人认为哀伤过程的日常经验可以分为丧失导向(Loss-oriented)和恢复导向(Restored-oriented)两部分，前者与评估丧失和内心重新安置逝者的位置有关，包括悲伤过程(grief work)、悲伤干扰（intrusion from grief)、破坏联结(breaking bonds)、否认/回避恢复的转变。后者包括使自己专注于生活的转变、做新的事情、从悲伤中分神(distraction from grief)、否认/回避悲伤、适应新角色/身份/关系。一般丧偶者往往在两者之间来回摆动(oscillation)，既接近又逃避哀伤(confrontation and avoidance)，来回往复于“丧失导向”和“复导向”的经验之间。
Stroebe假设这种接近和逃避的来回摆动具有适应性的调节功能。若没有摆动的发生，长期滞留在丧失导向或恢复导向一端，都可能导致病态或复杂的哀伤。例如，长期的悲痛(chronic grief)者常常沉思默想逝去的亲人，他们强迫性地让自己停留在丧失导向的经验里:而延迟或抑制的悲痛(delayed or inhibited grief)者在早期没有或很少表现出悲伤，但可能在以后会表现为躯体症状，他们只关注于恢复导向，而逃避丧失导向•己有一些研究证明了这种假设。
依据依恋 “内部工作模型”的不同可将丧偶者分为“安全依恋型”、“不安全－专注型”、“不安全－冷漠型”和“不安全－恐惧型”。安全依恋型表现出正常的悲伤，仍然保留着与逝者的情感联结但逐步减弱，会逐渐地适应现实生活，正面重估丧失经验，在双程模型中表现为灵活地摆动于“丧失导向”和“恢复导向”之间:不安全-专注型表现出长期强烈的悲痛，常常沉思默想与逝者有关的一切，在双程模型中表现为偏向于丧失导向经验。相反，不安全－冷漠型很少表现出悲伤，也否认内心有此需要，但在以后可能表现出压抑或延迟的悲伤，在双程模型中他们偏向于恢复导向经验。而不安全－恐惧型不能连贯一致地叙述逝者，也不能有效地进行应对，他们对逝者的离去既逃避又焦虑，也担忧自己，心神不安，严重者会出现PTSD的相关症状，如“强迫的侵入性回忆和逃避”。在双程模型中他们体现为摆动轨迹的紊乱。
依据此模型，对哀伤咨询提出了富有操作性的指导:咨询应依据丧偶者的依恋类型予以不同的指导，对于安全依恋型只需给予适度的理解和情感支持;对于不安全一专注型，则应当在辅导中促使当事人尽量离开与逝者有关的事物，更多地参与一些新的社会活动;对于不安全－冷漠型，咨询师可以适时地促其面对内心的情感，适当宣泄其内在的积郁和悲伤;而对于不安全一恐惧型，由于他们表现出自我描述的不一致，咨询师在辅导中应让他们有更多的倾诉机会，以帮助他们发展出关于逝去者的一致性陈述。


3.流行病学数据：

3.1.国外：数据不一，通常认为在20％左右。
3.2.国内：目前国内尚无PTSD在一般人群中患病率的调查报告，仅有某特殊人群中的患病率。如，张氏等调查了唐山大地震所致孤儿，23%出现PTSD；张氏等用CCMD一1-1一R调查了经历过唐山大地震的1813人，现患率为9.4%；汪氏等调查了张北地震受灾人群，3个月和9个月后的发病率分别为18.8%和24.4%。目前，国内还没有关于其他自然灾害的PTSD流行病学资料，也没有关于其他创伤事件和社区人群的调查。


4.影响因素和易感因素

(经历创伤后发生PTSD可能就标志着一种基础的素质表现，而不是一种对环境刺激的规范的适应性反应)
4.1.创伤性事件：①是PTSD的必要条件；②事件的性质主要是天灾人祸；③暴露强度，不少研究提出暴露强度与PTSD发病率存在剂量反应关系(如强奸和童年受虐待)
4.2.易感因素：①种群：Norirs调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高。②性别：女性的PTSD患病率是男性的2倍（国内大部分研究结果相同），暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病率明显高于男性。地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。③受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。④国内的众多研究表明，在同一创伤事件中，年龄较大更可能患PTSD。对洪灾区PTSD的研究发现，无论成人和儿童都符合这一结论。对洪灾区7-15岁儿童的研究结果显示，PTSD的发病率与年龄成正相关，7岁组发病率为14.1%,15岁组为23.5 %。对成人的研究也有类似规律，16-20岁组PTSD的发病率为26.70％，而70岁以上组高达40.3 %。但也有研究不支持这一观点，认为不同年龄间PTSD的发病率没有差异这可能是由于应激源、研究对象、研究标准和诊断工具等的差异所造成的。其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。⑤心理素质、生物学素质。
4.3.创伤后因素：①是否具备足够的安全感；②是否脱离创伤情境；③干预措施是否及时；④是否有足够的家庭和社会支持。我国几乎所有的研究结果都表明，社会支持能减少PTSD的发生。但值得指出的是，有研究发现，PTSD患者社会支持评定量表（SSRS）的总分、主观支持分和对支持的利用度均低于正常组。而客观支持分两组无差异，提示只有“被感受到的支持”才具有积极的意义；⑤是否具备有效的应对策略。
4.3.人格因素：艾森克个性问卷（EPQ）显示PTSD患者个性特征为内向不稳定。明尼苏达州多项人格测定（MMPI）显示PTSD患者具有耿直、难迎合社会、过于理论化、好攻击、害羞和内向等人格特征。目前尚不清楚上述人格特征是PTSD发生的特殊易感素质，还是由灾难事件引发所致。PTSD患者的积极应对方式和消极应对方式评分均低于正常对照组，提示“消极”的应对方式如“暂时把问题避开”、“接受现实”等对心理健康也有保护作用。


5.创伤后应激障碍(PTSD)的生物学机制

5.1.神经生物学研究
目前其整完整的病理机制尚未完全清楚，但是沿着精神应激记忆印痕的产生过程的探讨，特别是对其神经生物学和神经病理生理学的探讨，也许可以最终揭示其机制。
5.1.1.脑内的记忆系统紊乱
高等哺乳动物脑内与认知性记忆有关的系统以边缘系统为主要环节，主要包括外嗅和内嗅皮质、杏仁复合体、海马结构和旁海马回，其中内侧颖叶、内侧丘脑和腹内侧额叶是认知记忆回路中3个关键性环节。在猿猴的试验结果证明，损坏其中一个环节，动物即不能完成带有认知性记忆的任务操作。这3个部分又是通向基底前脑胆碱能系统的闸门，而基底前脑胆碱能系统被认为是另一个对认知性记忆十分重要的脑结构。胆碱能系统与边缘系统有双向的联系，并可投射到大脑皮质的广泛区域，这样就形成了一个认知性记忆的神经回路。在这个记忆回路中，海马记忆系统的记录和拷贝是客观的，程序化的，以自我传记的形式进行空间和时间的储存；它的整合是完整的、中立的、信息化的、易于控制的程序，且是整体的。相反，杏仁核则是直接的、快速、非常情绪化、不可逆转，及碎片状的；其记忆是被刺激驱使且完全是一种重温的迹象，就像简单的回应。在低水平的应激反应时，在海马的盐皮质激素受体产生增加适应应激之反应；但在高水平的应激反应时，糖皮质激素受体的连续占有盐皮质激素受体的结合点，导致海马无法做出反应，甚至在更高的应激反应时变得功能紊乱；而杏仁体对于不断增加的应激反应，表现为简单的反应增加。因此，在创伤压力水平下，海马变得功能紊乱而杏仁体变得持续高反应，这就意味着内在编码在这种条件下变得碎片状，而不是空间时间的整合、充实完整和连贯的、但是同时在正常应激反应时对杏仁体起抑制作用的负反馈系统在病理性应激中的变化如何，尚值得进一步探讨。
当导致无助、害怕、恐惧(DSM一IV)时会发生PTSD，其核心症状是记忆功能障碍。海马被认为是与PTSD病理生理学有关的区域之一，因为它在记忆、对应激的神经内分泌反应中均有作用。一项研究发现，与正常对照组相比，PTSD患者存在脑白质损伤。另一项研究报告表明，PTSD发育异常的透明隔空洞的发生率增加。
定量MRI研究：在伴人格障碍的PTSD患者及大灾难幸存者PTSD患者中未发现海马体积改变。完整的海马是陈述性记忆形成必需的，符合逻辑的假设是糖皮质激素调节的海马细胞死亡和萎缩使海马损伤，其结果与外科手术对海马组织的破坏作用类似。CA3和齿状回大小的改变使海马体积变小，因此PTSD认知缺陷，特别是说明性记忆障碍，应该与海马体积改变相关(如：认知缺陷越严重，海马体积越小)。
正电子发射计算机断层扫描(PET)及功能性磁共振(MRI)证实，患者的杏仁核和前旁边缘区对创伤性刺激的反应性增强；而前扣带回和视前区的反应性降低（这些区域与恐惧反应有关)；海马体积减少。另外发现前扣带回区(ACC)明显小于正常人群。ACC在脑的情感调制过程中起到帮助患者注意到自身或环境的作用，而PTSD患者的ACC功能被削弱。
纵向研究：对急诊室遭受创伤性事件的患者进行脑MRI及诊断性检查，6个月后再次检查，以确定哪些人发生了PTSD或仍有PTSD，结果，未发现PTSD患者海马体积与基线水平有差异，PTSD者和非PTSD者的相对海马体积也无差异。根据一种发育假说，儿童期、青春期创伤可能干扰海马发育，而成年后海马结构已经形成，成年期PTSD的发展不会通过损伤海马结构而导致海马体积减小。另一项对成年PTSD的纵向研究表明，MRI检查均未发现对照基线以及2年后的海马和其它边缘区域脑组织体积有显著改变。在上述研究中，除了比较海马体积还研究了杏仁核体积，但无论是以受伤人群还是以非创伤人群作对照，均未发现杏仁体积有显著改变。
对PTSD记忆损害的发生机制建立一个可能的理论模型：PTSD的陈述性记忆和非陈述性记忆的失调主要涉及海马、杏仁核和前额叶三个脑区，而且杏仁核起着非常重要的作用。由此，PTSD的发病机理可以被定义为一个恐惧的条件反射性加工过程。在这个过程中，创伤应激的信息使大脑产生应激反应，并分泌大量的去甲肾上腺素和糖皮质激素，这些神经递质使杏仁核活动性增高，前额叶功能下降、海马功能下降，从而导致PTSD症状。
另外研究表明：早期严重的应激反应和治疗处理不当可以产生一连串的神经生物学改变持续潜在地影响脑发育。这些改变表现在多重水平上，神经激素HPA轴系统的结构和功能；白质并质体的中央部分和左侧新大脑皮质，海马及杏仁体发育变得稀疏，减低了额叶的电激惹能力和小脑叫部的兴奋能力。由于眶额回和前扣带回的稀疏，最后延及杏仁体的功能紊乱，缺乏对最先激活的神经系统层面的抑制，维持了高反应(负面的症状)，也就减少了灵活的，更自动的调节功能(正面的症状)。另外眶额回，前扣带回及杏仁体系统也与自主神经系统相联系，上述系统的紊乱也导致自主神经系统的功能紊乱。由于早期损害导致神经生物学改变，使这些个体更容易在成年易患PTSD。
5.1.2.记忆的印痕与中枢神经系统的突触可塑性(LTP)
正常的记忆印痕形成和学习与长时程突触增强有关。诱导LTP的两个主要因素是强直刺激的频率和强度，作用的结果使突触后膜的去极化达到一定程度，通道打开，Ca++内流，胞内Ca++浓度升高，继后触发一系列生化反应，改变膜的性质，导致LTP产生。但是过强或过长的刺激会造成海马细胞钙超载，当细胞内Ca++超载导致CaM-CaMKIIa、信号途径调控异常时，可触发神经细胞内这些复杂的信号转导链，启动多级核转录因子，特别是依赖性反应元件介导的基因调控路径，引发神经细胞长时程基因表达、调控异常，促使中枢神经系统(CNS)神经可塑性改变，最终导致学习、记忆、行为等认知功能障碍与情绪反应异常}2-41。因而患者在强或久的应激状态下，会导致海马内Ca++超载，从而引起应激状态下的不易消退的长时效应或突触型态改变，进而导致创伤性记忆的障碍。
5.2.神经内分泌功能紊乱
下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴系统在应激反应调控中有重要作用。促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)是调节哺乳动物应激所致内分泌和行为反应最重要的神经调质之一。Bremne等通过对比检验患者与正常对照人群脑脊液CRF含量发现，前者明显高于后者，提示PTSD患者体内存在HPA轴神经内分泌调节功能紊乱。Yehuda等认为，PTSD患者24 h尿平均皮质醇含量明显减少，血浆基础皮质醇水平降低，淋巴细胞内糖皮质激素受体数目增加，地塞米松抑制试验显示患者HPA轴负反馈抑制作用增强，推测急性创伤应激后或慢性应激状态时，持续低皮质醇反应和HPA轴负反馈抑制作用增强。皮质醇低水平可延长中枢和外周对肾上腺素的利用，这又可能影响对事件的记忆的巩固。因为，动物试验表明，在低皮质醇水平基础上，交感神经活动可促进学习能力；如果这一过程发生于PTSD患者，则对创伤事件的记忆加强巩固，而且伴有强烈的主观痛苦感；这种痛苦可改变人的心理活动(感知、思维，尤其对危险相关的感觉以及处理威胁的能力)，使得恢复延缓而反应增强，可能通过影响机体整合创伤经历的能力，最终导致PTSD。


6.PTSD的共病情况及转归情况

6.1.与其他精神疾患共病：应激后抑郁症的发生率高于抑郁的发生率，说明抑郁情绪在应激情况下更易发生。研究报告PTSD与抑郁症或焦虑障碍共病率可达60－70%，3者共存比例为5.9%。通常为中度抑郁及焦虑状态，表现为忧伤、悲哀、缺乏兴趣、焦虑、害怕、对自身安全担忧等，患者的SCL-90量表中抑郁和焦虑因子分、焦虑及抑郁量表评分均高于正常对照组。共病的出现与PTSD的发生及创伤暴露程度和受伤程度呈高度相关性，但与PTSD的病程、严重程度和治疗效果的关系未明。
6.2.睡眠障碍作为症状或共病：约80－90％患者存在睡眠障碍，以难以入睡、易惊醒及出现创伤性内容的恶梦为主要表现。目前国内尚未见有PTSD患者睡眠的实验室研究报道。尽管睡眠障碍在精神疾病中非常常见，但常被当作精神疾病的二级症状，认为对其主要精神疾病的治疗才是缓解睡眠苦恼的最可行办法。事实上，如创伤后应激障碍的噩梦并不随总症状评分的下降而减少，有时可持续很长时间，而采用针对睡眠紊乱的治疗方案后，超过50％患者的创伤后应激症状可得到有效缓解。
DSM-IV关于PTSD的再体验和高敏感诊断标准中均有睡眠紊乱的描述，认为其睡眠问题突出表现为反复痛苦的恶梦和失眠。这项症状的确立来自患者主观报告，不需任何客观验证。几乎所有研究都表明，主观睡眠紊乱是创伤后急性期内最常见症状之一，女性表现更为明显；但无论男女，这些症状的发生率会随着时间推移而降低。大多数对长期睡眠紊乱的研究，采用自评、问卷或结构式的临床晤谈，发现许多成人和儿童均报道有入睡困难；夜间易醒，醒后难以再入睡；睡眠时间减少；恶梦或焦虑性梦；早晨醒得早或醒后不解乏；白天倦怠等。创伤相关的焦虑性梦在PTSD患者中的一致性最高。些PTSD患者还有与梦不相关的躯体疼痛。早期主观睡眠苦恼是以后躯体和精神症状（慢性PTSD）的预测因子。痛苦的恶梦可以预测越南老兵和犯罪受害者PTSD的延迟发生。同样，被强奸的女性受害者如果存在持续的睡眠紊乱，未来饮酒和出现躯体症状的危险就明显增加。睡眠紊乱可使免疫功能下降，如降低自然杀伤细胞的细胞毒性作用。儿童创伤后急性反应类似于成人，超过半数的儿童可有睡眠问题。最突出的是，他们的梦常常伴有明显的焦虑色彩，故谓之焦虑性梦。
6.3.远期效应与转归研究
梁传山等人对该院5年间（1990年1月1日~1994年12月31日）的427例应激性障碍，和10－15年后随访、再诊断转归的多因素进行回归性分析。结果发现，应激障碍患病情况有三多，即女性多占70.13%，农民多，占87.08%，低文化者多，小学及以下占62.71%，初中以上占30.92%，差异有非常显著性。大专以上学历无一例，文教卫生、干部及学生也很低(总计24例，占5.09％)。这与创伤后应激障碍与性别、受教育水平、社会及经济地位等无显著相关不符，可能与研究的群体和创伤性事件不同有关。女性患病率高，与美国的女性是男性的2倍是一致的，与国内的急性应激障碍男性33.3％，女性66.7%相吻合。并支持低等教育群体对应激事件积极应对得分最低，导致心理健康水平在性别和受教育程度上发生了变化的观点。通过再诊断和单因素及多因素相关分析发现，应激障碍10年~15年后更正诊断率非常高，达48.1%。初诊符合率为51.9%。这可能与应激障碍的诊断标准不完善，医生对标准的理解和使用过宽，如过分强调心因，忽略了心因的强度和性质，对精神症状、发病次数、病程及家族史等综合分析不周有关。研究发现异乎寻常的心因刺激是应激障碍的发生发展的直接因素，典型的应激障碍的主要症状以抑制性症状为主，且发病次数、就诊次数较低，病程和痊愈时间短，住院治疗可影响其预后和更正诊断。在84例的住院患者中更正诊断者达64.29%.误诊的前4位疾病是癔症(37%)，精神分裂症(29.52%)，情感障碍(16.74%)，神经症(14.98%).导致更正诊断的主要相关因素有病程长.发病和就诊次数多，住院治疗，阳性家族史和慢性一般性心因刺激。有研究表明，早期严重的应激反应和处理不当可以产生一连串的神经生物学改变，持续潜在地影响脑发育，从而影响治疗效果，延长疗程，造成患者的社会功能和适应不良。该研究发现，首次急性严重的心因刺激年龄较小住院患者，其预后差和更正诊断者也占一定比例。提示在应激障碍的早期，应根据其心因的强度和精神症状及个性心理特征等全面分析，不要以心因刺激的假象掩盖了疾病的实质，尽快做出诊断和预后的早期评估，及时恰当的心理治疗和干预，能降低误诊、误治、病残和自杀率，提高治愈率。


7.危机干预

技术根据PTSD的诊断标准，创伤事件发生1个月之后才可作诊断。但创伤事件的发生对个体的影响是立即、迅速、强烈的，创伤后的反应若没有得到适当的处理，容易导致PTSD的产生。危机干预基本理论的创建者是Lindemann和Caplan。他们认为，创伤事件对人类的最大影响是造成一种危机状态，导致受害者的生活目标实现出现阻碍，且采用常规行为无法克服这种阻碍。于是，受害者的情绪和心理状态出现失衡。这种失衡状态如果不进行及早干预，将会导致更多的生理和心理问题，包括PTSD的产生。危机干预的目标是帮助危机中的人认识和矫正因创伤性事件引发的暂时的认知、情绪障碍和行为扭曲
7.1.干预模式
心理危机 (mental crisis，简称危机)是指个体面临重大生活事件如亲人死亡、婚姻破裂或天灾人祸等时，既不能回避，又无法用通常解决问题的方法来应对时所出现的一种心理失衡状态。危机干预(crisis intervention)又称危机介人、危机管理或危机调解，是给处于危机中的个体提供有效帮助和心理支持的一种技术，通过调动他们自身的潜能来重新建立或恢复到危机前的心理平衡状态，获得新的技能，以预防心理危机的发生。
危机干预模式Belkin等提出了三种基本的危机干预模式，即平衡模式、认知模式和心理社会转变模式。这三种模式为不同的危机干预策略和方法奠定了基础
7.1.1平衡模式(equilibrium model) 也称平衡/失衡模式。
危机中的人通常处于一种心理或情绪的失衡状态，在这种状态下，原有的应对机制和解决问题的方法不能满足其需要。平衡模式最适合早期干预，这时个体已经失去了对自己的控制，分不清解决问题的方向，不能做出适当的选择。此时危机干预者主要的精力应该集中在稳定求助者的心理和情绪上，在重新达到某种程度的稳定之前，不应采取其他措施。
7.1.2 认知模式(cognitive model) 认知模式是基于这样一种认识：危机起源于对事件的错误思维，而不是事件本身或与事件、境遇有关的事实。该模式的基本原则是通过改变个体思维方式，尤其是通过意识到其认知中的非理性和自我否定部分，重新获得理性和自我肯定，从而使求助者获得对危机的控制。认知模式最适合于危机稳定下来并接近危机前平衡状态的求助者。
7.1.3 心理社会转变模式(psychosocial transition model)
该模式认为人是遗传和社会环境共同作用的产物。社会环境和社会影响总在不断地变化，人也在不停地变化、发展和成长。因此对危机的考察也应该从个体内部和外部因素着手，除考虑求助者的心理资源和应对方式外，还要了解同伴、家庭、职业、社区对其的影响。危机干预的目的在于把求助者的内部资源与社会支持、环境资源充分调动和结合起来，从而使求助者有更多的解决问题的方式可以选择。同认知模式一样，心理社会转变模式也适合于达到较稳定状态的求助者。
7.2 危机干预技术
根据求助者的不同情况和危机干预者的擅长，采取相应的心理干预治疗技术，如行为治疗、认知治疗、短程动力学治疗。一般来说，危机干预主要包括下面两大类技术。
7.2.1 支持技术
由于求助者在危机开始阶段焦虑水平比较高，应该尽可能减轻其焦虑。通过疏泄、暗示、保证、改变环境等方法，一方面可以降低求助者的情感张力，另外也有助于建立良好的沟通和合作关系，为以后进一步的干预工作做准备。要注意支持是指给予情感支持，而不是支持求助者错误的观点或行为。
7.2.2 干预技术
危机干预是一种特殊形式的心理咨询和治疗，心理咨询的基本技术如倾听技术、提问技术、表达技术、观察技术是完全需要的。简单地说，干预的基本策略为：主动倾听并热情关注，给予心理上的支持；提供疏泄机会，鼓励求助者把自己的内心情感表达出来；解释危机的发展过程，使求助者理解目前的处境，理解他人的情感，建立自信；给予求助者希望，使其保持乐观的态度和心情；培养求助者的兴趣，鼓励其积极参与有关的社会活动；注意发挥社会支持系统的作用，使求助者多与家人、亲友、同事接触和联系，减少孤独和隔离。
在进行危机干预时，Murray推荐采用下列治疗技术：
a) 表示理解和关心，建立良好关系。
b) 鼓励求助者讨论目前感受，诸如否认、内疚、悲痛、生气。
c) 帮助求助者理智地面对现实，不要鼓励求助者关注危机的所有含义。
d) 解释求助者的情感活动是对危机的正常反应。
e) 不要做不符合实际的保证。
f) 分清幻想与事实。
g) 不要鼓励求助者指责其他人，因为这种鼓励妨碍求助者面对真理，减少求助者对自身行为承担责任的动机。
h) 强调求助者对行为和决定的责任心。
i) 帮助在日常生活中确需帮助的人，直到危机化解。
早期的心理干预包括提供良好的社会支持在PTSD的治疗中显得十分必要。研究证实应激性事件的强度不是PTSD发生的决定性因素，只是PTSD 发生的影响因素之一。这就提示我们，通过积极的干预完全有可能降低PTSD发生率；而且，随着时间的推移，相当比例的PTSD患者趋于缓解。相反，干预不力或支持缺乏，可能降低PTSD发生的阈值，增加PTSD的发生率。
7.3．危机干预的步骤
尽管危机干预没有一个统一固定的程序，但一些基本的步骤是共同的。
7.3.1.Gilliland和James之干预六步法：(1)确定问题。从求助者角度，确定和理解求助者本人所认识的间题。(2)保证求助者安全。在危机干预过程中，危机干预者要将保证求助者安全作为首要目标，把求助者对自我和他人的生理、心理危险性降到最低。(3)给予支持。强调与求助者的沟通和交流，使求助者了解危机干预者是完全可以信任，是能够给予其关心帮助的人。(4)提出并验证变通的应对方式。危机干预者要让求助者认识到有许多变通的应对方式可供选择，其中有些选择比别的选择更合适。(5)制定计划。危机干预者要与求助者共同制定行动步骤来矫正求助者情绪的失衡状态。(6)得到承诺。让求助者复述所制定的计划，并从求助者那里得到会明确按照计划行事的保证。
7.3.2. 紧急事件应激报告(critical incident stress debriefing，CISD)：Mitchell于20世纪70年代提出。CISD最初是为了维护应激事件救护者的身心健康，后被多次修改完善并推广使用，现在已经开始用来干预遭受各种创伤的个人，成为危机干预的一个基本工具。CISD的方针是防止或降低创伤性事件症状的激烈度和持久度，迅速使个体恢复常态。可以分为正式援助和非正式援助两种类型。非正式援助由受过训练的专业人员在现场进行急性应激干预，整个过程大约需1h。而正式援助型的干预则分7个阶段进行，通常在危机发生的24或48 h内进行，一般需要2－3h。具体包括：(1)介绍期(introduction)。指导者和小组成员的自我介绍，指导者说明CISD的规则，强调保密性。(2)事实期(fact phase)。要求所有求助者从自己观察到的角度出发，提供危机发生时的所在、所见、所闻、所为、所嗅等。(3)感受期(thought phase)。鼓励求助者暴露自己有关事件最初的和最痛苦的想法，从事实转到思想，开始将事件人格化，让情绪表露出来。(4)反应期(reaction phase)。这是求助者情绪反应最强烈的阶段。当求助者谈到自己对事情的情感反应时，指导者要表现出更多的关心和理解。(5)症状期(symptom phase)。确定个人的痛苦症状，可以从心理、生理、认知和行为等方面来描述。(6)教育期(teaching phase)。让求助者认识到其躯体和心理行为反应在严重压力之下是正常的，是可以理解的；讨论积极的适应和应对方式；提醒可能的并存问题(如过度饮酒)。(7)再登入(reentry)。对前面的讨论进行概括，回答问题并考虑需要补充的事项。提供进一步服务蒯言息。CISD提供了一个安全的环境让求助者用言语来描述痛苦，并有小组和同事的支持，而且在需要时能得到进一步的支持，对于减轻各类事故引起的心灵创伤、保持内环境稳定有重要意义。
7.4．危机干预中的评估
评估不仅是危机干预的重要步骤之一，也贯穿危机干预过程的始终。危机干预者对评估技巧掌握的程度极大地影响危机干预效果。在有限的时间内，干预者必须迅速准确掌握求助者所处的情境与反应。危机评估可以从危机的性质、求助者的功能水平、应付机制和支持系统、自伤或伤人的危险性方面来进行，以确定需要实施的干预策略。
7.4.1 对危机的性质进行评估
首先要了解危机是一次性的还是复发性的。对于一次性境遇性危机，往往通过直接的干预，求助者就能较快恢复到危机前的平衡状态，通常能够应用正常的应对机制和现有的资源；而复发性慢性危机的求助者，则往往需要较长时间的干现建立新的应对策略。慢性危机的求助者一般需转诊，继续进行较长期的治疗。
7.4.2 对求助者的功能水平进行评估
可以从认知、情感和行为三个方面评估求助者的功能水平。认知评估包括侵犯、威胁和丧失三项内容；情感评估包括愤怒了敌意、恐A/焦虑、沮丧/忧愁三项内容；行为评估则包括接近、回避、失去能动性三项内容。对求助者现有功能水平的评估将决定危机干预者在以
后的咨询中选择何种策略和干预的程度。另外，危机干预者还应该尽可能地把求助者当前的状态与危机前的功能水平进行比较，以便确定危机发生后求助者情感、认知、行为功能水平的损害程度。此外，对功能水平的评估还应该贯穿于危机干预的整个过程，在实施一定阶段的干预后，求助者的危机是否得到化解，也可以通过情绪、行为等反映出来。干预过程中的评估有利于检验干预的效果。
7.4.3 对求助者的应对机制、支持系统和其他资源进行评估
在整个干预过程中，危机干预者应该收集各种有关的资料，并评价这些资料的意义。在评估可应用的替代解决方法时，必须首先充分考虑求助者本人的观点、能动性，以及应用这些方法的能力。危机干预者个人的建议则作为附加部分考虑。
7.4.4 危险性评估危险性评估
包括对求助者自伤和伤人可能性的评估。
7.5.危机干预的主要领域
危机干预的主要领域包括自杀、性暴力、家庭暴力、灾难及丧失亲人等许多方面。
7.5.1.自杀：在危机干预工作中，危机干预者总会面对有自杀意念或自杀未遂的求助者。虽然危机干预者不一定能够识别每一个有较高自杀危险的求助者，也不可能完全预防具有高度危险的求助者自杀，但已经证明，评估、提供支持和干预措施对这些人是有帮助的。对有自杀意念或自杀未遂的求助者的评估包括三个方面：危险因素、自杀线索、呼救信号。
(1)危险因素。一个人如果具备下列4-5项危险因素，就可以认为此人处于自杀的高危时期：有自杀家族史；有自杀未遂史；已经形成一个特别的自杀计划；最近经历了心爱的人去世，离婚或分居；最近由于经济损失或受虐待使得家庭不稳定；陷人特别的创伤而难以自拔；有精神疾病；有药物和乙醇滥用史；最近有躯体或心理创伤；独居，而且与他人失去联系；有抑郁症，目前处于抑郁症的恢复期或抑郁发作正在住院治疗；在分配个人财产或安排后事；有特别的情绪和行为改变，如冷漠、退缩、隔离、易怒、恐慌、焦虑，或者社交、睡眠、饮食、学习、工作习惯发生改变；有严重的绝望或无助感；陷于曾经历过的躯体、心理或性虐待的情结不能自拔；有愤怒、攻击性、孤独、内疚、敌意、悲伤或失望等情感表达川。
(2)自杀线索。大多数犹豫不决或内心冲突的自杀的求助者，都会表现出一些自杀线索或以某种方式寻求帮助。这些线索可能是言语的、行为的或处于某种状态的。言语线索指口头或书面表明的，可能直接说“我不想活了”或“死了更好”，也可以是写遗书。行为线索可能是与人告别、安排后事，甚至割腕。状况线索包括配偶死亡、离婚、难以忍受的躯体疼痛或不能治愈的晚期疾病。其他线索包括严重的抑郁症、孤独、绝望、依赖及对生活不满。
(3)呼救信号。值得庆幸的是，几乎所有想自杀的求助者都提供了几种线索或呼救信号。有些线索和寻求帮助的信号易于识别，也有些是难以识别的。可以说，没有人完全想自杀。有强烈死亡愿望的人是非常矛盾的，他们的思维是非逻辑性的，他们的选择也总停留在非此即彼的思维模式上。他们只看到两种选择：痛苦或死亡。他们不能想象自己能够走向幸福、成功。每一个求助者都有不同的特点，对危机干预者来说，不论求助者是否存在强烈的死亡愿望或绝望感，并伴随自杀方式，都必须评价自杀意念的强度和自杀危险的程度。
对自杀的咨询和干预不是简单容易的事情。每个人和每个问题都不一样。尽管不可能针对每一个有自杀危险的人制定清楚的、简单的干预策略，但实际工作中还是有一些共同的干预原则和策略。对于成年求助者，危机干预者要尽快和求助者建立起一种能够沟通及可信赖的关系，然后通过让其讲出自己现在的痛苦，来减少其无助感，最后重建求助者的希望感。
大多数求助者认为自己失去了生活的控制能力。危机干预者可以使用上述的危机干预六步法来帮助其接受自己能控制自己的想法、感觉、行为的事实，并且帮助其认识哪些是外部状况和事件。诚恳地、富有同情心地、令人信赖地帮助求助者重新获得希望，使其认识那些通常对其有效的、可行的选择。下面 的 建 议适用于任何进行自杀干预和预防的人：不要对求助者责备或说教；不要对求助者的选择、行为提出批评；不要与求助者讨论自杀的是非对错；不要被求助者告诉你的危机已经过去的话所误导；不要否定求助者的自杀意念；不要让求助者一个人留下，或者因为周围的人或事而转移目标；在急性危机阶段，不要诊断、分析求助者的行为或对其进行解释；不要让求助者保留自杀危机的秘密；不要把过去或现在的自杀行为说成是光荣的、浪漫的或神秘的；不要忘记追踪观察。
7.5.2．灾难：在我国仅各类自然灾害平均每年就使2亿人受到不同程度的影响，相当多的人会表现出躯体、情感及行为的反应。灾难后有效的心理干预可以帮助幸存者和遇难者家属积极应对，近期效果可以达到减轻痛苦，增强日常活动能力，尽快稳定身体、认知、行为和情绪反应；远期效果是使其在认识上把灾难作为生活的一部分，防止和减少精神疾病的发生。
灾难发生后的心理干预从时间上可以分为三段：紧急期，即灾难发生后一两天内；灾后早期，大致从灾难发生第2天到第8一12周；康复期，从灾后第8一12周开始。干预的对象包括：儿童、成人、老年人，灾难幸存者、救援人员，各种组织机构工作人员等。紧急期心理干预包括下面几个内容：(1)保护。采取措施保护幸存者免受再次伤害或再次暴露于创伤刺激。(2)直接给予指导。和蔼而坚定的指导是必要的。灾难幸存者可处于震惊、麻木状态，或有一定程度的人格解体。对于能自由行动的幸存者，要指导其远离灾难发生地，与严重受伤的幸存者保持距离，远离可能存在的危险。(3)重建社会联系。幸存者可能失去了其所熟悉的社会联系。支持性的、非评价性的言语或非言语沟通有助于幸存者体验到友好和关心。同时，帮助幸存者与亲人建立联系，与提供准确信息及适当资源的地方建立联系，与能够得到额外帮助和支持的地方建立联系。(4)对幸存者的分类。绝大多数幸存者会经历正常的应激反应，但少数人可能需要紧急的危机干预来处理极度恐慌和极度悲伤。极度恐慌的表现有：肢体颤抖、易激惹、言语杂乱无章、行为古怪；极度悲伤的表现有：•嚎陶大哭、暴怒、呆坐。此时危机干预者要尽快与被干预者建立治疗性的关系，保证被干预者的安全。(5)紧急医疗护理。对于极度恐慌和悲伤的幸存者，危机干预者需要一直陪伴其旁边或有其他人陪伴，直到幸存者的情绪平稳下来。如果必要，考虑使用药物。最重要的是保证幸存者的安全，通过言语或非言语方式与幸存者产生共情[7，81。
7.5.3 丧失：明显的、较大的丧失如爱人或子女的死亡，可能导致危机。从这种丧失中恢复可能需要好几年，而且在一个人的余生中可能产生持续而深刻的影响。虽然这种丧失是永久的，危机干预者还是可以为丧失者提供帮助。上述六步法模型及其他许多方法用来处理丧失都是有效的。危机干预者可以通过让悲伤的求助者进行回忆，在回忆中重构所有的危机，让丧失者加强自我，以有利于健康的方法解除悲伤。这种方法可以使丧失者从毁灭性的事件中吸取有意义的东西，从而激发自信心。需要注意的是，丧失亲人的悲痛和逐渐康复在每个人都有不同。危机干预者可以提供帮助，但丧失者只能自己来克服悲痛，抚平创伤。
7.6.小结：从某个角度讲，危机干预的目的之一在于预防ASD变成PTSD和预防PTSD慢性化。对于前者，推荐：提供心理教育；把对事件的反应正常化；释放不合理的内疚感；帮助情感上的回忆和复述；专业医师可考虑是否一开始使用抗抑郁剂治疗。对于后者，推荐：提供心理教育；释放不合理的内疚感；正常化对事件的反应；帮助情感上的回忆和复述；认知治疗；暴露治疗；也可考虑使用焦虑管理技术；提供团体危机干预；认知治疗。


8.PTSD的处理

明确诊断后可以给予药物治疗和心理治疗，各有利弊，可联合应用。
8.1.药物治疗
国外近年的研究表明，苯二氮卓类药物起效快，应激早期应用可预防PTSD的发生；选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）在疗效和安全性方面被认为是最理想的PTSD治疗药物。国内有关PTSD的药物研究报道较少。对镇静性抗组胺药和抗抑郁剂的临床疗效没有一致信服的结论。如报道选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）氟伏沙明可改善战争相关PTSD患者的主观睡眠质量，但战争相关的慢性男性PTSD对单独抗抑郁剂治疗反应欠佳，甚至一些患者使用SSRIs 后睡眠恶化。美国食品与药物管理局（FDA）已批准2种SSRIs 类药物（舍曲林和帕罗西汀）治疗PTSD。对使用苯二氮卓类应谨慎，一是其药物耐受性、依赖性、白天嗜睡和损害智力操作成绩等限制了临床应用，二是发现苯二氮卓类对急、慢性PTSD并不优于安慰剂。一些新型非苯二氮卓 类药物如唑吡坦、佐匹克隆的不良反应少，夜间使用安全，可试用。抗抑郁剂联合抗精神病药或行为治疗常被使用。最近报道借助抗精神病药如奎硫平常见的镇静作用辅助治疗，可有效改善患者的睡眠。对合并有睡眠呼吸障碍的PTSD患者采用持续正压通气（CPAP）可缓解主观睡眠苦恼。此外，采用氯硝西泮或L-多巴治疗睡眠中的周期性腿运动和RBD有效。
8.2.心理治疗
8.2.1.认知行为治疗
治疗者常常通过行为矫正技术来改变患者不合理的认知观念，根据Foa等的专家指南，对PTSD有效的包括暴露治疗、焦虑管理训练和认知治疗。
8.2.1.1.暴露治疗：暴露治疗是让患者面对令人害怕的情境，然后通过放松方法，使患者逐渐适应这种情境。情境可以是想象的，也可以是真实的。目前常用的暴露治疗方法是延时暴露。主要包括5个步骤：① 资料收集；② 呼吸训练；③ 心理教育；④视觉暴露(in vivo exposure)；⑤想象暴露。
8.2.1.2.焦虑管理训练：主要目标是管理应激性事件。通过为患者提供应付焦虑的技巧(如放松训练、积极的自我陈述、呼吸训练、生物反馈技术和社会技能训练等方法)，来改善患者的应付能力，增加应付资源和提高患者自信心，使患者从被动无助的状态转换到积极的可负责任的姿态。
8.2.1.3.认知治疗：认知治疗目标是让患者识别他们自己的失调性认知，通过与不合理信念的辩论来重建认知系统，减少症状、恢复社会功能。Elis的合理情绪疗法认为患者的情绪障碍和不适应行为是由于存在不合理信念造成的，所以在治疗时通过与不合理信念辩论来重建信念系统，以改变症状。Beck的认知治疗法则通过矫正患者歪曲的思维模式来进行认知重建。
8.2.1.4.例如：认知暴露疗法方案：向患者讲解创伤应激的有关知识、呼吸再训练、放松训练、创伤记忆暴露、自我秉复、认知治疗。治疗次数固定，共7次心理治疗会谈。呼吸再训练包括呼吸控制和缓慢呼吸。呼吸控制指导患者多使用腹式呼吸，并指导患者吸入时记数，呼出时默想放松；缓慢呼吸是指放慢呼吸的速率。放松训练指的是根据磁带放松全身所有的肌肉群。创伤记忆暴露分为现场暴露和内部感觉暴露，内部感觉暴露就是再一次详细询问患者的创伤经历情况，尽可能地详细。现场暴露是一种重复地、系统地面对真实情景的暴露。自我重复指详细而重复地询问患者在日常生活中所刻意回避的一些事情。认知治疗主要是挑战患者的两种不合理信念，包括被过高估计的可能性和灾难化思维。
对PTSD进行干预治疗的目标主要是过度的难以控制的担忧和由此伴随而来的持久性过度唤起。与某些研究一致，在对PTSD治疗的不同部分中，患者最感困难的是，以一种最有效的方式学习和应用认知技术。最常见的困难是因为辩驳的依据不完全或者不合适，使得对不合理信念的辩驳不充分。结合治疗组的认知暴露治疗中的认知治疗能有效地克服药物治疗的短期、易反复的缺陷，因为有效的认知治疗能通过改变患者的不合理信念从而改变患者一些固定的负面行为方式和思维模式，这样就在一定程度上消除了形成心理疾病的内因。同时让患者掌握合理的认知信念系统，让患者在再次面对重大创伤事件的时候，提高心理防御力，有效应对不良应激。从理论上说，治疗性暴露应该通过下列模式实施：治疗中的习惯化和治疗间隔的习惯化。问题之一是暴露引发的焦虑可能很低。问题第二是反复暴露收效甚微，导致这一问题的原因是：无意识的回避；在整个暴露过程中没有能够在脑中保持同样的图像；暴露时间短于25min。治疗师要在患者注意力分散的时候指出来，这种行为对焦虑的减轻并没有好处。结合治疗组之所以对PTSD症状群中的创伤性再体验更有效，就是因为暴露很好地降低了患者的焦虑水平，让患者切实体会到其实他们的焦虑是没有多少真正的不良结果的。每次都要患者在暴露的情境中达到焦虑的缓解，然而患者认识到他们能够克服焦虑，他们的担心纯属多余。
8.2.2.眼动脱敏再加工（EMDR）治疗
8.2.2.1.EMDR概述：可以对创伤性事件当事人大脑处理痛苦材料信息的过程产生直接的作用。研究显示，在治疗者的导引下，当事人专注于眼球运动、耳听音调、或手打拍子可以触发一种被称为"探究反应"（the investigatory response）的内在神经生理机制。而正是这种内在的神经生理机制－探究反应，使当事人的适应性信息处理过程的功能恢复正常，从而导致减轻当事人的 PTSD症状反应。这种"适应性信息处理过程"原本就是当事人自己的内在能力，并不是通过治疗者的解释或思想而导致了当事人思维和情绪自我调节的适应性变化。EMDR的真正作用是帮助当事人恢复了内在的调节和发生适应性变化的能力。成功的EMDR治疗能使令当事人心烦意乱的痛苦体验被"修通"并达到"适应性的处理"状态，从而使PTSD症状减轻或消失。接受EMDR治疗的当事人最终会理解和接受创伤性事件的意义和事件已经过去了的事实，正确地认识到谁应该为所发生的事件负责、负什么责任，并且感觉到现时是更加安全的，有能力对自己的行为作出选择。此刻当事人可能还仍然会记忆起曾经发生过的事件，但是伴随当事人可怕的痛苦已经明显的减轻，当事人的行为也会随着变的更加灵活、更加具有适应性。EMDR不同于其他心理治疗之处在于其被认为引入并激活了当事人一个以神经生理为基础的信息处理程序，PTSD症状的减轻完全是依靠当事人一个自然的心理愈合过程。临床报告和多数研究都显示，EMDR治疗可以产生更快的疗效，而且具有比其他常规心理治疗较低的脱落率。
8.2.2.2.EMDR的治疗程序：为了方便学习和操作，Shapiro把EMDR总结了8个步骤，其中"眼动脱敏"是这8个步骤中的一个部分。Shapiro认为每一个治疗步骤都是产生有效治疗效果所必不可少的过程。EMDR把人看作是一个整体。在整个治疗过程中，EMDR都始终关注正在发生的情感和生理上的变化。
1、心理诊断访谈：与来访者建立真诚和互相信任的治疗关系，了解来访者个人信息和心理痛苦资料，以及创伤性事件带给来访者的痛苦和意义。评估来访者对 EMDR的合适性有多大，向来访者介绍EMDR治疗的性质和过程，并在访谈过程中使来访者理解创伤事件及创伤的意义是什么，即："当事人在创伤发生时所亲自体验和感受到的情景、声音、味道、思想、感觉、情感等并没有被"适应性处理"，而是被"凝结"和"阻滞"在当事人"内在的神经信息处理系统"中，致使在事件发生后，这些情景和感觉会不断地干扰和破坏当事人的心理状态，并产生痛苦。而EMDR可以帮助和激活当事人的'内在神经信息处理系统'的功能，对创伤经验和意义重复进行适应性处理，使症状减轻或消失"。教会来访者自我控制和情绪处理技术。治疗者可以和来访者做2-3次准备性谈话，谈话内容包括治疗资源的调动和治疗信心、勇气的发展，并建立安全、信任和稳定的治疗关系。
2、治疗师和来访者的准备：主要包括确定治疗师与来访者的位置和示范眼动过程。一般治疗师坐在来访者右方，椅子成45度角，距离以来访者合适为宜。要求患者双目平视,治疗者用并拢的食指和中指在患者视线内做有规律地左右、上下、斜上斜下或划圈运动(间距约60公分,频率约每秒运动动一次),要求患者始终注视着治疗者的手指，眼球跟随手指左右转动。可对治疗者与患者间的距离、手指晃动间距及频率做相应调整,以患者不感到不适为好。
3、评估：这一步来访者要选择他想处理的一个特定记忆，并且选定与事件有关的、最使来访者感觉痛苦的视觉图像。治疗者与来访者一起讨论和评估主观不适感觉单位（subjective units of discomfort SUD）的水平和他们认知准确性的程度（validity of cognition VOC，）。前者是指那些与事件有关的闯入性的表象、印象、思绪、情绪、观念想法、声音、感觉，闪回，对周围事物的麻木、反应迟钝等所引起来访者心理痛苦的程度，分为0－11级。后者是指事件的发生使来访者产生了哪些负性的信念和价值，或使来访者过去的哪些信念、价值发生了负性改变和怎样的改变的程度，分为1－7级。
4、眼动脱敏：主要是针对诱发来访者创伤性痛苦的"扳机信息"状态（包括：映象、幻觉、情景、思维信念、情绪、躯体的一些生理活动等，一般是诱发闯入性或再体验的负性信息），让来访者集中注意于视觉映象和甄别出的负性信念、情绪、以及伴随的躯体感觉，同时在治疗者的手指带动下做眼球运动(10～20次)。此后完全放松,让患者闭目休息,排除头脑中的各种杂念。休息大约2～3分钟后提示患者体验和评价躯体有何不适感(如头胀、胸闷、肩痛等)。并按上述对 SUD重新进行评评估。如果分值较高或痛苦感觉较严重(包括躯体和情绪方面),则带着"目前状态"重复做上述眼球运动。这种负性状态会在眼动过程中逐渐淡化或消失。眼球运动做几次需要根据痛苦缓解的程度来定。如果SUD降到1～2级,则可进行"积极认知及情绪导入"。在治疗者的引导下使患者进入积极认知及情绪"状态",然后进行眼球运动、体验与重新评价过程同上，评估指标为VOC。
5、经验意义和认知的重建：与来访者就主要痛苦体验和诱发痛苦体验的"扳机信息"等问题一起进行讨论和协商，以便促使来访者对事件、创伤、创伤性反应的表现和意义，以及创伤所带来的负性的信念和价值、适应性应对方式进行领悟，促使来访者对消极信念的重新建构，以期发展出适应的应对方式。积极或正性认知重建的效果可以用VOC评估，直至患者对认知准确性（VOC）的评分升到7分。
6、躯体感觉检查：治疗者要求来访者在想象视觉印象和正性认知的同时，让患者闭目"检查"全身各部位的感受，注意是否还有其他身体紧张或不适的感觉。因为情绪的痛苦往往会以躯体不适的形式表现，所以只有当创伤性记忆出现在来访者意识中，且来访者并不出现情绪和躯体上的紧张的时候，治疗才被认为完成。如果来访者报告有身体不适，可以针对这些不适继续进行眼动处理，直到不适感减轻或消失为止。
7、疗效的再体验和评估：治疗者和来访者一起就双方在整个治疗过程的内容、体验、收获、和遗留的问题进行协商和讨论。可以使用SUD、VOC和躯体感觉自我报告的评估，重点在于强化干预对象在本次治疗所获得的效果和影响。
8、治疗结束：告诉患者治疗将结束,解答患者的疑问,并要求患者做治疗后记录。然后共同制订下一步的目标和治疗计划并结束本次治疗。
Vander Kolk指出EMDR比暴露治疗有几个优势：①EMDR比暴露治疗容易实施；②患者不用描述他们的思维，只需报告情绪唤起和躯体感觉的变化，这对伴有罪恶和害羞感的创伤性记忆特别有帮助。许多遭受性侵犯的PTSD患者常常伴有罪恶感或害羞感，在患者难以用言语描述所发生的事情时，EMDR可以使治疗继续进行。
8.2.3.团体治疗
对于精神创伤患者，团体治疗的效果主要表现在可以减少受害者的孤立感。因为受害者通常是退缩的，他们认为别人难以理解自己的痛苦和感受。但在团体中，成员可以明确感受到支持而不用担心受到指责。团体的形式还有助于使患者创伤的感受和反应正常化，有助于使患者认识到创伤性体验的真实性，并相互交流有效的应对方式。团体的形式还有助于防止自责，提高自尊。因为在团体治疗中，来访者之间的关系更加平等，这有助于减少来访者的依赖性，唤起他们自身的力量。这是一个安全的环境，来访者在这里可以发展出亲情的关系，共同分享悲伤和丧失。最后，团体治疗还能够更好地帮助受害者赋予创伤性事件新的意义，推动认知加工过程。
团体治疗方案：团体为封闭式，每周定期活动一次，每次活动时间是90 min，为期2个月。
第1期
活动内容：自我识别
活动目标：(1)表达试图应对创伤的方式；(2)识别自己的应对策略，包括使用的理由和可能对创伤恢复产生的干扰；(3)有效的应对策略指导。
活动形式：(1)互动游戏：“找出你的应对方式”，提供应对方式清单，帮助成员考虑自己的应对方式；(2)分享；(3)讨论：哪些应对策略对自己是有效的。
第2期
活动内容：走到一起来
活动目标：(1)相互认识；(2)了解团体的目的、规约、时间和活动形式；(3)促进成员间的亲密感和依赖感。
活动形式：以暖身活动为主，辅以指导者与成员间对目标的澄清。
第3期
活动内容：我的失乐园
活动目标：(1)促使成员描述自己的创伤事件；(2)表达与创伤有关的感受；(3)帮助成员识别创伤过程及其意义
活动形式：(1)分享；(2)支持：对发言者提供共情支持，并引导其他成员也提供这种支持；(3)讲授
第4期
活动内容：我需要安慰
活动目标：(1)认识自己向团体和亲人朋友寻求帮助的能力；(2)学习放松；(3)帮助成员注意自己的情感和反应
活动形式：(1)分享和鼓励；(2)游戏：给自己写一封信，充分表达个人感受和情绪；(3)放松训练：为成员减压；(4)讲授
第5期
活动内容：你关注我吗
活动目标：(1)促进成员自我认识；(2)引导成员关注自我；(3)帮助成员乐于与他人情感联系
活动形式：(1)游戏为主，比如认识自我；(2)成员间提供情感支持(如“赞美诗”活动)
第6期
活动内容：与危险绝缘
活动目标：学会如何保护自己
活动形式：(1)讲授：知道如何保证自己的安全；(2)心理剧：通过设计剧情指导成员角色扮演，在活动中学会如何在新环境中及时发现危险、避免伤害。
第7期
活动内容：心情好多了
活动目标：(1)巩固合理的应对方式；(2)接受他人的应对方式；(3)确定疗效
活动形式：(1)汇报：由成员汇报A己近期的改变；(2)游戏；(3)分享；(4)评估：用量表或问卷进行评估。
第8期
活动内容：道一声再见
活动目标：(1)分享和表达自己的成长；(2)明确收获；(3)结束治疗
活动形式：(1)回顾：促便成员回忆在团体中的喜怒哀乐，分享自己的改变和收获；(2)空椅技术：对自己说一句话，与创伤说再见；(3)祝福和反馈：成员互赠礼物，指导教师为大家送上礼物和祝福。
8.2.4.儿童PTSD的治疗（由成人疗法发展而来，可相互借鉴）
8.2.4.1. 药物治疗
应激早期：应用苯二氮卓类药物(Bz)可预防PTSD的发生，但长期应用易导致依赖，停药出现戒断症状，损害认知功能。三环类抗抑郁药(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂(MAols)、选择性5一轻色胺再摄取抑制剂(SSRIs)等对PTSD均有不同程度的疗效，其中SSRIs类药物帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等疗效和安全性更好。目前被美国FDA批准用于治疗PTSD的SSRIs类药物只有帕罗西汀。TCAs和MAols疗效较好，但这些药物不良反应严重，使其应用受到极大的限制，应用日趋减少。其他新型抗抑郁药，如米氮平、曲哇酮和奈发噢酮等也经常应用。
目前将SSIRs作为首选药物，TCAs为二线药，MAols为三线药。药物治疗对PTSD奏效相对而言较慢，治疗2周无效，不能说明该药物无效，4周时只有50%有效，8周或更长的疗程才更能体现药物的真正疗效，甚至更长的疗程才能获得最佳疗效。如果一种药物有显著疗效，应至少维持12个月以上，直到痊愈。另外，躯体症状的改善可以影响到个体情绪的改变，因此创伤事件发生后，应针对个体的躯体症状及时给予药物对症治疗。
8.2.4.2 认知行为疗法（CBT）
CBT是最常用的心理治疗方法，对成人PTSD的治疗效果有大量严格的控制研究。但时至今日，只有很少的关于儿童PTSD的研究。对儿童PTSD的CBT治疗，主要建立在经典条件反射和操作条件反射与焦虑的认知模型相结合的基础上。治疗的目标是减少PTSD症状，发展积极的应付技能，增加个人的控制感和保持良好状态。Perrin等认为经过评估及建立与家长、孩子的治疗联盟后，治疗可以分成以下四部分：
(A)教育和目标设定
应该向父母和儿童提供关于创伤对个人各方面影响的信息，重点放在使儿童的反应正常化上。治疗目标应该是清楚的，而且是建立在咨询师、儿童、父母相互同意的基础上的。这时候可以问家长、孩子如下几个问题：(1)你将怎样知道什么时候你(你的孩子)会更好?(2)你(你的孩子)能做什么应付这个问题?(3)你(你的孩子)需要学习什么来更好地应付和感觉好点?(4)怎样确定清楚的、可测量的目标(如减少50%的闯入回忆)?
(B)发展应付技能
训练孩子识别焦虑的“触发器”以增加他们的控制感和减少回避行为。然而，不应该在孩子相应的替代应付机制建立起来之前就鼓励孩子停止所有的回避策略。这个时候，应该教给孩子多种应付技能(例如，放松、积极的自我对话、问题解决)。停止思考技术是用在夜晚或学校中出现不可控制的想法的时候。
最后，要帮助孩子制定主观痛苦程度量表(subjective Units of Distress scale，SUDS)。0代表没有痛苦，10代表最大的痛苦，对非常小的孩子，使用图示的“害怕温度计”来代替SUDS。SUDS的使用对所有基于暴露的治疗来说都是重要的。
(C)暴露
CBT的核心是应用想象的或可视化的暴露来促进创伤记忆的情感平息。治疗者帮助孩子回忆创伤事件和重新经历所有相关的想法和情感，通过这种方式痛苦能被控制而不是被放大。这首先依赖于一个安全、信任环境的建立，在这个环境中，创伤事件能被回忆和讨论。治疗者必须准备询问孩子的创伤经历。年幼的孩子可能被要求画出他们的经历来促进情感平息，也可能使用游戏方式来达到这一目的。暴露很少能在规定的治疗时间内做完，因此研究认为长期的治疗会有更好的效果。一般来说，暴露治疗时只需孩子一人在场，但是年龄较小的孩子可能需要家长看护。最后，孩子应该在暴露之前尽可能地放松，可以使用肌肉松弛装置和SUDS来确保孩子是放松的。
丧失亲人的儿童其艺术作品中所呈现的象征图形与一般孩子不同，他们以色彩、图形等象征方式来呈现自己内心对哀伤、死亡的感受。在他们的作品中经常呈现的图形包括：云、花、眼泪、雨、彩虹、棺材(打开、或已封的棺木)、墓碑、墓园、天使、守丧者等。Gregorian等(1996)指出，灾难后，孩子在画图选择色彩时会出现一些特殊的状况，基本上，他们认为孩子是运用色彩来呈现自己内心的痛苦：焦虑、无助、孤独、哀伤、恐惧、受伤、害怕，甚至是恐怖和绝望，令人惊讶的是他们会在图中画上“黑太阳”(black sun)的象征。尤其在灾后的儿童作品中，经常最多只用2-3个颜色，其中第一个选择的色彩以黑色最多，另一个是红色。当有很多颜色的图画纸时，孩子通常只选择白色，这个现象与一般儿童的选择相比较的确有些不寻常。游戏就如同儿童的语言，运用游戏作为儿童治疗的互动媒介似乎是最自然的一种方式。Banister(1998)认为通过治疗性的游戏，并借助治疗师的引导技巧、治疗师与儿童的互动关系，来发现儿童的特殊问题，使儿童在现实世界中也能真正改变。
(D)结束和再次干预
当治疗接近结束时，治疗师应该要求儿童确定在治疗中学到了什么和描述他们将怎样应付未来日子里出现的创伤唤起以及任何长期的影响。关注孩子的兴趣、爱好，这对未来是有帮助的。讨论的过程可以制作成录像带给孩子以后使用。再次干预也应该被讨论，而且应鼓励孩子识别潜在的临界压力情境。在这些临界压力情境中，孩子被要求采用问题解决策略，要运用他们学到的应付技能，这个时候，录像带能起到显著的作用。在治疗结束后的几个月中(特别是重新上学前后或创伤发生纪念日前后)安排一到两次的强化治疗是很有帮助的，治疗集中在应付技能上。
除了上述的认知行为疗法外，还有心理疏泄(Psychological Debriefing，PD)、眼动脱敏和再加工、心理动力治疗、团体治疗、催眠(Hypnosis)等多种治疗方法。
8.2.4.3 积极的社会支持
社会支持包括家庭、社区、自助群体等。由于一些急性创伤仅发生在个人或少数群体，未能引起社会广泛注意，当事人极易产生负性情绪，增加除急性事件以外的应激。社会支持干预系统中，家庭支持治疗效果最为显著，治疗者应正确评估当事人的家庭支持能力，并帮助其强化这些能力，以减少个体无理性的恐惧。家庭治疗的关键条件是引起创伤的紧张性刺激是清晰的，问题要指向全家，而非完全由受害者个人承担。但是，若儿童、青少年的创伤来自于家庭成员特别是父母的虐待，那么受害者得到家庭支持的程度也会明显地减少，甚至根本得不到支持，这种情况在乱伦关系中尤其突出仁。
8.3.疗效及转归研究
PPSD心理治疗技术的效果研究
8.3.1早期干预的疗效：Kessle等前瞻性研究结果提示：绝大多数人在遭受创伤后都会出现悲伤反应，提供有效的应付策略和迅速的适应方式能够帮助他们尽快摆脱悲伤，恢复平衡。CISD原来的目标人群是创伤事件的救援人员，现在开始用于一般人群，效果还需要进一步研究。
8.3.2 PTSD心理治疗方法的疗效：Foa等发现，目前对PTSD症状最为有效的心理治疗技术是认知行为治疗，得到的实证性研究支持也最多。Solomon等的研究结果认为，系统的脱敏和延长暴露治疗对各种创伤引起的PTSD症状都有改善作用。Isaac等采用对照研究比较延长暴露治疗、认知重建、延长暴露+认知重建、放松治疗4种方法对87名PTSD患者的治疗效果，所有患者的病程都在6个月以上。结果发现，暴露治疗和认知重建治疗无论是单独使用还是结合使用，都能够有效改善PTSD症状，且改善幅度明显强于放松治疗。经过6个月的随访后，暴露治疗和认知重建治疗的效果依然明显好于放松治疗。他们的研究还发现，两种方法结合使用的效果与两种方法单独使用所产生的效果并没有显著差异。Tarrier等采用随机对照组设计，研究暴露治疗对PTSD患者的效果。结果发现，50%的PTSD患者经过24周的暴露治疗后，PTSD症状明显缓解，治疗后随访6个月，仍然有48%的患者不再符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)的PTSD诊断标准；40%的患者经过治疗后能够重新工作，而在治疗前只有巧%的患者可以坚持工作。Roge等对12名符合PTSD诊断的越战老兵采用暴露治疗和EMDR治疗，治疗师和疗效评估者均对资料双盲。结果发现，两种治疗方法都能有效改善PTSD症状。Fried，nan[al发现经过EMDR治疗，有50%一70%的患者不再符合PTSD的诊断标准，而接受支持性治疗的患者只有20%-50%。为了比较EMDR和认知行为治疗(CBT)对PTSD的疗效，Devily等采用随机对照法进行研究。结果发现，EMDR能够改善PTSD症状，但疗效不如认知行为治疗，3个月后的随访结果显示症状复发率高于认知行为治疗。尽管如此，目前的研究资料表明EMDR是对PTSD很有希望的一个治疗方法，2001年开始，EMDR已被美国心理学会纳为对PTSD的“可能有效治疗”方法之一。



参考文献：略

2008-5-26，北京